Todos tenemos un conocido, familiar, el amigo de un amigo, que se atendió por medio del GES o AUGE. Pero, ¿sabes qué significan realmente las siglas GES o AUGE? ¿Y tienes claro qué implica ser atendido por este sistema y qué patologías cubre? Bueno, de todo eso hablaremos en este artículo. Y si ya eres un paciente GES, te contaremos cómo reclamar el alza en la prima. ¡Comencemos!
¿Qué es el GES? Las Garantías Explícitas en Salud (GES) son un conjunto de beneficios garantizados en la Ley Nº 19.966 desde el 2006. Antes se le denominaba Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE). ¿Para qué sirve este beneficio y quiénes pueden acceder a él? El programa GES tiene como objetivo asegurar el acceso, la calidad, oportunidad y protección financiera en el ámbito de salud. Pueden acceder al GES quienes estén afiliados a algún sistema de salud, ya sea Isapre o Fonasa. Y, además, para ser beneficiario la persona debe estar diagnosticada con una de las 85 enfermedades que contempla el GES.
Características del GES
- Acceso: Es un derecho por Ley de la prestación de Salud. No importa si la persona está afiliada a Isapre o Fonasa
- Oportunidad: Hay un tiempo máximo de espera para que las prestaciones sean otorgadas
- Protección financiera: Quien sea beneficiario del GES cancelará un porcentaje de la afiliación
- Calidad: Se otorgan las prestaciones por medio de un prestador acreditado o certificado
¿Cuáles son las enfermedades GES?
El GES inició con una cobertura de 56 enfermedades. Sin embargo, ha ido aumentando. Pasó de 56 a 69 y en 2013 subieron a 80 las enfermedades cubiertas. La última incorporación fue en 2019 cuando se alcanzaron las 85 patologías y enfermedades con cobertura médica. Estas cinco incorporaciones fueron alzheimer, cáncer de pulmón, tiroides, enfermedades al riñón y mieloma múltiple.
¿Qué tengo que hacer para ser atendido por el GES?
No importa si estás en Fonasa o afiliado a una Isapre del sistema de salud privado, el GES funciona en ambos.
3 requisitos para ser atendido por el GES:
- Haber sido diagnosticado con alguna de las 85 enfermedades que contempla la cobertura del GES
- Cumplir con las condiciones específicas de edad, salud y otras que dependen de cada patología. Aquí puedes revisar cuáles son esas especificaciones según enfermedad o patología
- Atenderte en la red de prestadores de salud que determine Fonasa o tu Isapre particular. El paciente puede aceptar o rechazar dicho establecimiento. Si lo rechaza y se atiende en un lugar distinto al asignado por Fonasa o la Isapre, perderá las garantías GES.
¿Cuánto vale el GES? ¿Es gratis?
Y ahora lo que todos nos estamos preguntando: ¿es gratis el GES? Sí y no. La respuesta va a depender netamente de la persona. Quien esté afiliado a Fonasa no debe pagar por el precio del plan GES. Sin embargo, quien esté afiliado al sistema de salud privado, es decir, a una Isapre, sí deberá pagar. ¿Cuánto? El precio lo determinará la Isapre y se pagará por cada beneficiario un monto mensual que puede ser en pesos chilenos o Unidades de Fomento (UF).
¿Puede variar el precio del GES?
La respuesta es SÍ. El precio GES sólo puede variar cada tres años o antes si es que así lo establece el decreto GES. Si es que una Isapre decide modificar la prima que cobra a sus afiliados por el plan GES debe comunicarlo a través de una carta o correo electrónico. Y esta comunicación debe ser con una antelación mínima de diez días a la fecha de entrada en vigencia del nuevo decreto.
Y el nuevo precio podrá ser cobrado inmediatamente el mes en que entra en vigencia el GES o al cumplirse anualidad en el contrato. Para este último caso, el cobro no es retroactivo. La forma en que se va a cobrar, ya sea cuando entre en vigencia el decreto o cuando el afiliado cumpla la anualidad de contrato, deberá ser informada por la Isapre a sus beneficiarios en la misma carta o correo electrónico por medio de la cual avisa del incremento. Revisa aquí la última alza que tuvo el sistema GES y cuánto subió por Isapre.
¿Te subieron el plan GES? 3 preguntas que te ayudarán
En septiembre de 2019, las aseguradoras de salud anunciaron un alza en la prima del GES tras el último incremento efectuado en 2016. Esta alza coincide con las cinco nuevas enfermedades que empezó a cubrir el sistema de Garantías Explícitas de Salud.
El alza de la prima causó gran revuelo dada la magnitud del aumento y la diferencia del alza entre las mismas aseguradoras de salud. En algunas Isapres, específicamente MasVida, el aumento fue del 77% y en el caso de Banmédica fue 51%. A continuación, revisa una tabla con los montos en UF y los porcentajes de alza.
1. ¿Puedo reclamar el alza ahora si no lo hice en 2019?
SÍ. El mecanismo es igual que cuando las Isapres suben sus planes. Para reclamar el incremento en la prima del GES se debe interponer un recurso de protección en la Corte de Aplicaciones. A través del recurso se busca exponer ante la Corte que el aumento de la prima del GES es indebido porque vulnera las garantías Constitucionales.
En el caso específico del aumento de la prima del GES, la vulneración vendría dada por la diferencia del aumento entre una Isapre y otra. El hecho de que el alza no sea homogénea para todas las aseguradoras ha generado sospecha entre la opinión pública.
2. Si reclamé el alza del plan de la Isapre, ¿se congela el aumento del GES?
No. Ambas reclamaciones funcionan distinto. En caso de que hayas reclamado el alza de tu plan de Isapre, tendrás que interponer otro recurso distinto para reclamar el alza en la prima del GES. Y esto se debe principalmente a que los argumentos para revocar una u otra alza son completamente diferentes y, además, ambos temas responden a leyes distintas.
3. ¿Este trámite puede ser hecho por un tercero o tengo que ir directamente yo como afiliado?
Sí, sí y sí. En Defensoria de Salud contamos con un equipo de abogados jóvenes y entusiastas que están más que dispuestos a ayudarte a detener el alza en tu prima del GES. ¿Qué papeles debes tener y cómo hacer para que nuestros abogados te ayuden? Muy simple. Llena el formulario de nuestra web www.defensoriasalud.cl y uno de nuestros abogados se pondrá en contacto contigo.
Ten en cuenta que para efectuar el alza debes tener los siguientes documentos:
- Certificado de Afiliación. Debe ser actual y se puede descargar desde web de la isapre y fotocopia de la Cédula de Identidad por ambos lados
- Formulario Único de Notificación FUN enviado a tu empleador y fotocopia de la Cédula de Identidad por ambos lados
Hay muchas cosas que no reclamamos por desinformación. No dejes que te pase a ti, infórmate y acércate a Defensoría de Salud y pregunta por nuestros abogados. ¿Qué estás esperando?