Preexistencias e Isapres: lo que debes saber

¿Has oído hablar de las preexistencias en salud? Estas son enfermedades o patologías, incluyendo defectos congénitos y discapacidades conocidas por una persona previo a suscribir o contratar un plan de salud con una Isapre o Fonasa. Actualmente, se está hablando del fin de las preexistencias, pero en el sistema de salud sigue existiendo y limitando a los afiliados de las Isapres chilenas a permanecer en su plan de salud con su Isapre y no poder cambiar. Conoce más sobre todo lo que implican las preexistencias en esta nueva entrada. 

¿Qué supone una preexistencia en salud? 

Como ya lo habíamos adelantado, estas son: enfermedades, patologías, defectos congénitos físicos y/o discapacidades que una persona conoce padecer al momento de afiliarse a una Isapre, pues un médico le ha informado el diagnóstico de las mismas. Y aquí tienen que estar muy atentos y atentas, pues, una preexistencia no es equivalente a padecer una enfermedad o una patología, sino que es el conocimiento cierto e incuestionable que tiene la persona sobre su estado de salud producto del informe de un profesional de la salud al momento que se presenta ante la Isapre para inscribirse a cierto plan de salud ofrecido por la misma.

Por ello, es muy importante y necesario que todas estas condiciones (enfermedad, discapacidad, defectos congénitos, entre otros) estén comprobadas mediante un diagnóstico médico al cual se haya llegado a través de pruebas de distinta índole como: pruebas de laboratorio, exámenes diversos o historial clínico que pueda respaldar el padecimiento. 

¿Qué se debe hacer al tener una condición o enfermedad preexistente? 

Previo a suscribirse a un plan de salud con una Isapre, se debe declarar ante dicha institución de salud si existe una enfermedad, patología o condición que constituya una preexistencia, esto con el diagnóstico que lo certifique. 

En caso de omitir declarar la preexistencia de salud, la ley permite a las Isapres poner fin al contrato de salud cuando esto le cause daño, salvo que el afiliado demuestre que no comunicó dicha situación producto de un error, asimismo, podrá excluir de la cobertura de salud las atenciones médicas recibidas por el afiliado por tratar la o las enfermedades que no fueron informadas a la Isapre.

Por tanto, RECOMENDAMOS NO OMITIR LA DECLARACIÓN DE LA ENFERMEDAD.

En algunos casos, esta omisión en la declaración de salud puede haber sido aconsejado por el agente de ventas de la misma Isapre. En esta situación es posible reclamar, pero mientras no sea probada la responsabilidad del agente de ventas, la Isapre podrá rechazar la cobertura al afiliado por un tiempo hasta la resolución del caso. 

La Superintendencia de Salud recomienda a los afiliados de Isapres informar toda enfermedad, patología, discapacidad, defectos congénitos físicos u otros antecedentes que lo ameriten al momento de llenar su declaración de salud y la de sus beneficiarios (Fuente: Superintendencia de Salud) 

Y ¿Constituye como preexistencia si fui a un médico y me indicó que puedo padecer una enfermedad? 

Este es un “punto gris” especialmente sensible en el cual nos gustaría detenernos y analizar a través de un ejemplo más cercano: 

Laura arrastra una enfermedad por años, ella tiene la noción de lo que puede ser y cree que es lo que padece, pues un doctor ya le indicó que sospechaba cuál era su posible enfermedad, pero no se ha realizado exámenes y no cuenta con nada que la confirme.

Ella evalúa como opción inscribirse a una Isapre, antes de hacerse exámenes, pues en caso que lleguen a diagnosticarle la enfermedad, quiere tener la ayuda financiera de la Isapre que no conseguirá en Fonasa.

¿Será esto una preexistencia? ¿Lo podrá constatar al llenar su declaración de salud para afiliarse? 

La respuesta sería un rotundo no, la sospecha de una enfermedad no constituye preexistencia. En ese sentido, Laura no tiene deber alguno de declarar la presunta enfermedad en su declaración de salud y, en caso que se confirme la enfermedad sospechada, tendrá derecho a acceder al financiamiento de la Isapre. 

¿Y la Isapre entrega cobertura en estos casos? 

Eso es harina de otro costal, pues, la institución siempre buscará en los lugares más recónditos del historial médico de Laura antecedentes, cómo puede ser acudir a la consulta de un médico especialista, y usarlos como fundamentos para concluir que estamos ante una preexistencia no declarada y no corresponde entregar cobertura al tratamiento de la enfermedad.

Producto de esta práctica descrita se acumulan la mayor cantidad de vulneraciones a los derechos de los afiliados en el sistema de salud privado, pues, sus enfermedades son catalogadas artificialmente como preexistentes, cuando sólo había sospecha de las mismas.

En estos casos es posible que una persona, como Laura en el caso del ejemplo, pueda recurrir a la protección para conseguir financiamiento de la Isapre en su tratamiento. 

Y si estás leyendo este blog y te sientes identificado con la experiencia de Laura, te hablaremos de qué han dicho nuestros tribunales superiores de Justicia. En más de una ocasión, la Corte Suprema, el tribunal de mayor jerarquía de nuestro país, ha señalado que habrá preexistencia solamente cuando un diagnóstico médico constate con seguridad el padecimiento de una enfermedad. Concordante con lo anterior, las Cortes de Apelaciones conociendo y fallando este tipo de casos ordenarán a la Isapre reembolsar al afiliado los gastos médicos asociados a la enfermedad que le correspondía financiar y, dependiendo del caso, dejar sin efecto el término del contrato. 

Y para que te quede grabado, reforzaremos: ir a un médico y que este te indique que es posible que tengas una enfermedad o padezcas de cierta condición indudablemente podría ser usado por la Isapre como una “prueba” al momento de negarse a darte cobertura, pero ni el tiempo que llevas cargando con la enfermedad o la sugerencia de un médico reemplaza un diagnóstico realizado en base a pruebas médicas, pruebas de laboratorio, exámenes e informes médicos. 

Un gran porcentaje de chilenos solo contrata o se suscribe a una Isapre buscando lo que buscaba Laura, la mujer de nuestro ejemplo: cobertura para tratar sus enfermedades. 

¿Qué supone esto? Que el tema de las preexistencias y las condiciones o requisitos para que esto afecte o no afecte al afiliado, obtenga la cobertura o no, es cada vez más complejo. Además, existen varias aristas en las preexistencias, como lo son aquellas enfermedades o patologías asintomáticas, algunas de las cuales la persona puede no saber que la padece. Un ejemplo de esto son: cáncer, diabetes, VIH e hipertensión. 

Estas son algunas enfermedades complejas y preexistentes que, en muchas ocasiones, se convierten en verdaderos dolores de cabeza al momento de querer dejar un plan de salud con una Isapre para cambiarse a otra.

La dificultad de las preexistencias para cambiarse de plan

Las preexistencias en salud son una gran piedra de tope para poder cambiarse de plan de salud Fonasa e Isapre, eso es un hecho.

Entre el 2020 y 2021 han habido cambios significativos en cuanto a esta “cautividad” por preexistencias en el sistema de salud. Uno de los ejemplos más aclamados es el fin de la preexistencia en Isapres para enfermedades y/o condiciones desarrolladas antes del nacimiento, tal y como lo es el Síndrome de Down; pero aún hay un camino largo que recorrer. 

Hoy, la meta es eliminar las preexistencias para así abrir una ventana a la libertad de poder salir de un plan de salud con una Isapre -o Fonasa- para escoger otro; esto es avanzar hacia la libre movilidad como afiliados. 

¿Qué es lo que podrían hacer los afiliados con este avance hacia una mayor libertad en cuanto a preexistencias e Isapres? 

Los afiliados a las distintas isapres chilenas que se adhieran a este avance podrían cambiarse de Isapre y suscribirse a un plan de salud desde cero con otra aunque tengan preexistencias. 

Hasta ahora, esto está en un “veremos” y si algunas isapres lo están aplicando, es con ciertas condiciones comunes que deben ser cumplidas, pero no se descarta que pueda modificarse con el tiempo hacia una mayor facilidad para cambiar de Isapre en el caso de afiliados que han hecho su declaración de salud y han constatado preexistencias. 

Por otro lado, la Superintendencia de Salud también ha ido poco a poco abriendo espacios en materia de preexistencias y los vacíos que pueden existir, como los que mencionamos anteriormente en el caso de personas que arrastran con una enfermedad o tienen un historial con cierta patología pero no cuentan con el diagnóstico ni los medios para conseguir pruebas que acrediten que padece una enfermedad, discapacidad o defectos congénitos y necesita cobertura para sus tratamientos. 

Ahora, nuestra misión es ayudar a quienes han sido pasados a llevar por el sistema de salud chileno, el cual tiene estas irregularidades y complejidades más que soluciones para las personas. Si bien se está avanzando hacia buen puerto en esta materia, los proyectos de leyes relacionados con este tema se encuentran prácticamente dormidos, por lo que su avance siempre se ha visto afectado; por este motivo, estamos atentos ante cada caso para brindar otra perspectiva, para actuar por el beneficio de las personas y ver resultados. 

Recuerda que si tienes alguna duda, necesitas asesoría en esta materia, apelar o reclamar ante tu Isapre por preexistencias, podemos ayudarte. Nuestra firma se preocupa de encontrar una solución para cada caso.