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¿Qué es el contrato de salud?

El contrato de salud es un acuerdo entre el afiliado y su Isapre donde se establece, por un lado, el deber de la Isapre a reembolsarte cierto porcentaje del dinero que hayas gastado al momento de acudir a consultas médicas u hospitalizaciones; y, en contrapartida, tu deber a pagarle una suma fija mensual por lo anterior. Si quieres mejor cobertura y mejores prestadores tu pago mensual sería comparativamente más alto.

Entendiendo esta lógica básica, podemos indicar que el contrato de salud es un contrato de seguro, y, por la naturaleza de estos contratos, el cuánto le costará a la Isapre será determinante al momento de celebrar el contrato ¿Cuánto le costaré a la Isapre? A esto nos referimos con cuán caros son tus prestadores y qué tan seguido deberá reembolsar tus gastos en salud.

Para poder conocer qué tan seguido acudes al sistema de salud, la Isapre te solicitará que rellenes una declaración de salud tuya y de tus cargas.

Declaración de Salud: ¡Atención a nuestros tips! 

La declaración de salud es un cuestionario donde debes exponer tu estado de salud y el de tus cargas, en especial las enfermedades preexistentes. La Isapre sólo podrá evaluar tu perfil de riesgo o el de tus cargas desde la información que rellenaste en la declaración de salud. Para ello, te damos los siguientes tips: 

  1. Desde el 2022 no estás obligado a declarar afecciones mentales, como depresión, estrés, trastorno de espectro autista, etc.
  2. No declares afecciones congénitas, es decir, enfermedades o condiciones que se arrastran desde el nacimiento, pues nuestros tribunales consideran que dichas enfermedades no son preexistentes y, por tanto, la Isapre debe darte cobertura por ellas. Si las declaras, perderás la chance de obtener cobertura.
  3. No pueden rechazar tu afiliación por lo declarado: la Isapre sólo podría, mediante resolución fundada, rechazar la contratación del plan solicitado y proponerte otro plan más acorde a tu perfil de riesgo. 

La declaración de salud es importante para la Isapre, porque una vez que contratas un plan de salud, ella no podrá variar el precio de lo que te cobra; salvo contados reajustes.

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Educación financiera: ¡Conoce los ajustes del precio de tu plan!

Los reajustes del precio de tu plan que utiliza tu Isapre son básicamente tres:

  1. Reajustes diarios: al estar pactados en Unidades de Fomento, se reajusta diariamente a los cambios de su valor;
  2. Reajustes anuales: de acuerdo al aumento general de costos en la salud privada, la Isapre comunica por carta de adecuación la variación del precio de tu plan ¡este ajuste es reclamable!
  3. Reajustes cada 5 años: por el sexo y/o edad tuya o de tus cargas, sobre la base de lo que indique tu tabla de factores … ¡esta alza también es reclamable!

Estar en el sistema de salud privado sólo resulta viable si detienes los ajustes reclamables, ya que el sistema de cálculo de precios está hecho para hacerte pagar hasta 10 veces más de lo que originalmente pactaste. En ese sentido, cuando alcanzas cierta edad -muy probablemente los 55 años- seguir pagando tu plan de salud será imposible y deberás ir cambiándote de plan en plan con peor cobertura hasta el punto de que FONASA te resulte más atractivo ¡Evitalo!

Formulario Único de Notificación (FUN): ¡Ahí está todo!

El formulario se confecciona cuando: (i) suscribes el contrato de salud, (ii) al momento que se modifique alguna de sus elementos (precio y cargas principalmente); (iii) al ponérsele término. En ese sentido, si quieres saber que todo está en orden y que la Isapre no ha abusado en sus cobros, debes pedirle tus FUNs y estudiarlos (o enviarlos a nosotros para que los estudiemos). ¡Los FUNs son el historial de tu plan de salud!

La sección más importante que tiene un FUN es la sección D ya que descompone la cotización pactada. Nosotros siempre apuntamos primero nuestros ojos a ese rinconcito para saber si no hay cobros indebidos que reclamar. Sí quieres saber cuándo hay cobros indebidos, sigue leyendo.

¿Cómo se calculan los precios de los planes de salud? 

El precio de un plan Isapre de salud se compone de tres ítems básicos, los cuales te comentamos a continuación:

  1. Precio base: esto refiere al precio que se pacta con la Isapre para tener cobertura en todas las prestaciones médicas o patologías que no son cubiertas por el GES (Garantías Explícitas en Salud).
  2. Factor de riesgo: valor asignado por la Isapre dependiendo de tu sexo, edad y cuántas cargas tienes en tu plan de salud.
  3. Prima GES: este último ítem es el precio que cobra la Isapre para dar cobertura a las patologías o prestaciones médicas que sí cubre el GES. 

Los tres ítems que mencionamos conforman la ecuación con la que se calcula el precio de tu plan: el precio base es multiplicado por el factor de riesgo y, a ese producto, se le adiciona la prima GES y los beneficios adicionales.

Para aterrizar un poco esta ecuación, creemos que lo mejor es que pensemos un ejemplo cercano a la realidad:  El plan de salud de María Jesús Derval se compone de los siguientes factores:

En base a la fórmula ya descrita, debemos multiplicar el Precio Base de María Jesús (1 UF) por su Factor de Riesgo (2,0) lo cual nos da como resultado 2 UF. A continuación, debemos sumar la prima GES (0,5 UF) y obtendremos un precio final de 2,5 UF. 

Pues bien, la función de los factores de riesgo será encarecer el Precio Base de tu plan dependiendo de qué tan riesgoso te considere la Isapre.

¿Por qué el factor es dos? Es porque María Jesús, al ser una mujer en edad fértil, el sistema privado supone que ella acude seguido al ginecólogo y puede tener la intención de ser madre; por esa simple razón, la discrimina obligándola a pagar más que un hombre de su misma edad.

Reclamar la aplicación de factores de riesgos no puede faltar si quieres mantenerte en la Isapre.

Tu tabla de factores, la que encuentras descargando el documento titulado “plan de salud” desde la Sucursal Virtual de la Isapre, es ilegal.  ¡Así es, ilegal! Nada autoriza a las Isapre a alterar el precio de tu plan de salud con cobros por edad y/o sexo.

Volvamos a nuestro ejemplo, María Jesús interpuso con Defensoría Salud un recurso de protección en contra de la aplicación de factores de riesgo. Tras acoger el recurso, la Corte de Apelaciones respectiva ordenó a la Isapre no aplicar los factores de riesgo en su plan.

¿Qué significa esta orden de abstenerse de aplicar factores de riesgo? Significa que la Isapre deberá rebajar la suma de factores de riesgo de 2,0 a 1,0, para que al multiplicarse por el Precio Base, arroje su mismo valor. Pues bien, tras la reclamación los ítems del plan salud de María Jesús quedarían en: 

Es decir, el reclamo de María Jesús hizo que el precio de su plan de salud rebajara en un 40%. 

¿Cómo saber si me conviene reclamar? Pide a tu Isapre el último FUN y en la sección D, si tu factor de riesgo es superior a 1.0, reclamar hará que pagues menos por tu plan de salud y evitará que el sistema te empuje a abandonar tu plan de salud. ¡Y ojo! Si tienes más de 35 años y estás leyendo esto, sí o sí te conviene reclamar.

¿CÓMO PUEDES GESTIONAR LA REBAJA EN TU PLAN DE ISAPRE?

Ahora que ya comprendimos que tener educación financiera es base para mantenerte en tu Isapre, te percatarás que solicitar que no te cobren por edad y/o sexo es un punto de partida y que puedes comenzar con nosotros.

Nuestra misión es ayudarte a evitar que pagues de más. Recuerda que puedes contactarnos si necesitas asesoría legal para realizar este cambio y aplicar tu rebaja. Somos una firma que te ofrece atención eficaz, gratuita y en línea al 100%.

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