Estos meses han surgido muchas dudas e incertidumbres en torno al sistema de salud y las Isapres. ¿Qué pasará con ellas? ¿Seguirán las alzas por las adecuaciones? ¿Aumentarán los valores por las nuevas prestaciones de salud? Son algunas de ellas que rondan nuestra cabeza. Y si creíamos que solo estaría el alza por la adecuación de nuestros planes, nos equivocamos, porque también se aproxima el alza por el Prima GES.
¿Otra alza en este año? ¡Lamentablemente sí! Si bien el panorama sobre las Isapres está bastante confuso, sí podemos decir que hay una gran posibilidad que esta alza se haga realidad. Y lo peor de todo, ¡sin necesidad de la intervención de la Superintendencia de Salud! ¿Quieres saber cuáles son las condiciones? ¿A qué nos referimos con esta alza y cómo te afecta? ¿Cómo detenerla? ¡Te ayudamos a resolver las dudas aquí!
¿Por qué habría un alza de la Prima GES?
Pero, ¿a qué nos referimos con Prima GES? ¿Qué es lo que genera el alza? La verdad es que las Garantías Explícitas de Salud son un conjunto de beneficios que buscan asegurar el acceso, la calidad y protección financiera en cuanto al área de salud. En nuestro blog pasado podrás saber más de ellas, qué son y para qué nos ayudan. Teniendo esto en cuenta, debemos saber que tanto afiliados de FONASA como de Isapre son beneficiarios, pero de diferentes formas.
Mientras que FONASA incluye el valor dentro de la cotización obligatoria de salud, es decir, el 7% de su renta imponible; las Isapres la cobran con un precio aparte por ellas. Este cobro debe ser debidamente pactado, bien definido por ambas partes y fijado para todos sus beneficiarios, sin aplicarles la tabla de factores (edad, género, etc). En otras palabras, ¡no se te puede discriminar si quieres acceder a las Prima GES!
Considerando este panorama sobre el GES, entonces podemos explicarte por qué podría haber un alza por la Isapre (¡nuevamente!). El valor del Prima GES puede variar cada 3 años o en un plazo inferior, solo si el decreto que establece las GES es revisado antes de ese período. Por tanto, la Isapre puede modificar el valor del GES mientras cumpla con estos plazos y requisitos.
Aunque, ¡cuidado! No se trata de que suban el precio de tu plan de salud sin avisarte previamente, pues su obligación es informarte sobre todo lo relacionado a tu plan. ¡Así es! La Isapre que decida modificar el valor de la Prima GES deberá comunicarte su decisión a través de una carta o correo electrónico con una antelación mínima de 10 días hábiles. Y todo esto sin necesidad de la aprobación de la Superintendencia de Salud.
¿Qué prestaciones de salud nos entrega el GES hasta ahora?
Actualmente, las Garantías Explícitas de Salud cuentan con una amplia gama de prestaciones de salud, las cuales pueden ser tanto públicas como privadas. Como sabemos, con prestaciones de salud nos referimos a todas las acciones que se necesitan para confirmar un diagnóstico, efectuar un tratamiento y realizar el seguimiento de un determinado problema de salud.
Todas estas acciones buscarán tratar alguna de las 85 enfermedades de salud que se encuentran dentro de la cobertura AUGE (también llamado GES). Las enfermedades van desde las que son crónicas hasta las de salud mental. Entre las prestaciones de salud podrás encontrar intervenciones quirúrgicas, tratamiento para el cáncer, entre otros. Por lo que sigue siendo un gran beneficioso para muchas personas.
¡Solo recuerda! Debes atenderte en alguna en la red de prestadores de salud que establezca Fonasa o tu Isapre. Si bien puedes escoger aceptar o rechazar dicho establecimiento, si lo rechazas y se atiende en un lugar distinto al asignado, perderá las garantías GES.
¿Cuál es el panorama de Chile hoy sobre el alza del Prima GES?
Hoy en día, el panorama de salud en Chile se encuentra en un escenario inestable, pues las Isapres continúan reclamando a la Corte Suprema diferentes decisiones que se han tomado para justificar el alza y la adecuación de los valores de los planes de salud. Ahora, se han hecho diferentes especulaciones al respecto. Desde “Las Isapres están en la quiebra”, hasta “Llegó el fin de la salud privada”, todas estas afirmaciones no son necesariamente ciertas, ya que, como dijimos, no hay información que las respalde.
Además de toda esta crisis, hubo un caos que desató todo estos rumores y fue la adecuación de los valores del plan de salud dados por la Superintendencia de Salud. Durante estos últimos meses, fuimos testigos de los debates, demandas y contrademandas entre afiliados y la Isapre, pero eso ya quedó en el pasado.
Si bien la noticia de la Corte Suprema votando a favor de los afiliados hizo que las Isapres detuvieran la modificación de sus valores, solo fue un momento. Pues después de esto, se anunció se falló a favor de las aseguradoras privadas para que realizaran el alza de los valores de los planes de salud. La única diferencia es que debían justificar detalladamente a qué estarían destinados los fondos y ajustar los precios solo hasta un 7,6% más del valor establecido.
Pero… ¿Y qué ocurre con la prima GES?
El alza de la Prima GES
Es en este contexto en que se está discutiendo sobre el alza de la Prima GES, ¡ya tenemos un escenario complejo! Teniendo en cuenta que la última modificación de este valor fue en 2019, año en el cual incrementó su valor promedio en un 39,4%, este año 2022 podría ser incluso mayor el porcentaje del precio de la Prima GES.
Ahora, debemos tener en cuenta que el Prima GES, si bien no debiese tener una intervención directa de la Superintendencia de Salud, sí es necesario que se justifique el porqué del aumento de los valores. Las últimas tres alzas se han acogido por diferentes razones. Por ejemplo, el año 2013 prevaleció la universalidad del alza; mientras que en 2016 prevaleció la injustificación del alza y lejanía la prima universal; por último, en el año 2019 se favoreció el plazo más que otros fundamentos.
Ahora, en las últimas semanas, se estableció el decreto GES, en el cual incluso hay Isapres que planean cobrar sobre una 1 UF mensual por estos servicios. En este caso, su justificación es que se añadirían otras dos prestaciones más: “atención integral de salud en agresión sexual aguda”, y “rehabilitación SARS CoV-2″. Bajo este indicador, las aseguradoras privadas han adecuado los valores del GES.
¡Pero no todo está pérdido! Si vemos hacia atrás, el 2019 también fue un momento con un gran aumento de reclamos hacia las Isapres. Muchos se pusieron frente a las Cortes de Apelaciones para alzar la voz por lo que era justo, ¡el derecho a acceder al GES sin un incremento considerable! Debido a ello, la Corte Suprema declaró ilegal el alza y aceptó los recursos de protección. ¿Sabes cómo reclamarlo en relación con el decreto GES de este año?
¿Cómo detener el alza a tu Prima GES?
Sabemos que el panorama puede lucir inestable, pero también confiamos en que los reclamos sean bien acogidos. Si pensamos en las alzas anteriores y en los procesos que se han realizado, tenemos una gran posibilidad de que los afiliados tengan un falló a favor sobre sus recursos de protección.
Por ello, nosotros siempre te ayudaremos a que gestiones el reclamo, para presentar un recurso a la Corte de Apelaciones y acompañarte en el proceso para frenar el alza de tu Prima GES. ¿Y si nunca has reclamado? ¡No te preocupes! Todos tienen derecho a hacerlo, pues se apela a la vulneración de las garantías constitucionales. Esta vulneración se produce por la diferencia en el aumento de los valores entre Isapre.
¡Recuerda! Si reclamaste por el alza de adecuación a tu plan de salud, no quiere decir que el GES se congelará también o frenará, por lo que necesitas interponer otro recurso distinto. Esto ocurre porque son casos en que los argumentos para revocar una u otra alza son completamente diferentes y con temas que responden a leyes distintas.
Teniendo en cuenta, si quieres que te represente un tercero, como nuestro equipo de Defensoría Salud, ¡no hay problema! Solo recuerda revisar nuestra web, llena el formulario y espera a que nos contactemos contigo. Luego de esto, podremos continuar con la presentación de un nuevo recurso ante la Corte de Apelaciones.
¡Siempre reclama por lo que es justo!
El escenario de Chile está cambiando y, con ello, los sistemas de salud que se establecerán en nuestro país. Si bien el alza del Prima GES se ve como un pequeño acontecimiento en medio de este escenario, ¡no debemos bajar la guardia! Como ya lo mencionamos, el panorama de las Isapres está confuso y, por ende, con mayores posibilidades de buscar nuevas formas de modificar tu plan de salud.
Si nos conoces, sabes que buscamos entregarte toda la ayuda que necesites para hacer valer tus derechos. Queremos ser un aporte dentro de un sistema que cada vez necesita más aliados. ¡De todos nosotros depende que la salud en Chile sea digna e igualitaria sin importar dónde vives o cuál es tu sueldo!
En Defensoría Salud te daremos todas las herramientas que requieras y nuestro primer aporte es comenzar con la información y estar un paso más cerca de ti a través de un sistema de justicia accesible. Recuerda lo que nos dice Herbert Spencer: “Si es un deber respetar los derechos de los demás, es también un deber mantener los propios”.
¡Reclamemos juntos y detengamos el alza de tu Isapre!
