QUE DEBES TENER EN CUENTA AL MOMENTO DE CONTRATAR UN PLAN DE SALUD
¿Qué es el contrato de salud?
El contrato de salud es un acuerdo entre el afiliado y su Isapre, en que establecen, principalmente, la obligación de la Isapre a bonificar ciertas prestaciones médicas realizadas en todos o determinados establecimientos de Salud y, en contrapartida, la obligación del afiliado a pagar un valor mensual por lo anterior.
El contrato de salud consta de 6 componentes que regulan diversos aspectos:
- Condiciones Generales del Contrato de Salud
- Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE)
- Plan de Salud Complementario
- Declaración de Salud
- El Formulario Único de Notificación (F.U.N.)
- Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC)
¿A qué corresponde cada componente?
Las Condiciones Generales: es aquella sección donde la Isapre declara adherirse a la normativa legal establecida para la protección de la salud de las personas y, por tanto, reconoce que quien contrata accede a tales beneficios.
Este componente es idéntico para cada Isapre y plan de salud, por tanto, no vale la pena detenerse en su estudio al momento de definir cuál plan te conviene.
Las Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE): Lo primero que es necesario saber es que el GES es un apoyo financiero para enfrentar un conjunto de problemas de salud de común ocurrencia en la población chilena.
En ese sentido, en caso de verse afectados por la ocurrencia de alguna de las 85 patologías GES, el afiliado y sus beneficiarios podrán exigir atención en la red de prestadores AUGE/GES que tenga su Isapre bajo la garantía de financiamiento compartido, correspondiéndole a la Isapre cubrir el 80% y al afiliado el 20% de los gastos incurridos en prestaciones médicas .
Las Isapres, en contrapartida, incorporarán al valor de tu plan el cobro de una suma de dinero (prima) expresada en unidades de fomento (UF) que es fijada por la Isapre en forma unitaria e igualitaria para todos los beneficiarios.
Estos valores podrán ser modificados cada tres años (periodo que se concluiría en septiembre del 2022), a menos que el Decreto que establece las Garantías Explícitas sea revisado en un período inferior.
Lo único que varía caso a caso en este componente y que deben poner atención al momento de contratar es: (1) la prima cobrada por la Isapre y (2) los establecimientos de salud que componen su red de prestadores GES.
El Plan de Salud Complementario:
Es el componente esencial en los contratos de salud, ya que su contenido nos permite diferenciar un plan de otro. En él se estipula la cobertura hospitalaria y ambulatoria para todas aquellas enfermedades que no estén cubiertas por el GES.
- Cobertura hospitalaria: Es el porcentaje que financiará tu Isapre cuando tengas que hospitalizarse o estar en una cama de hospital o clínica por más de 4 horas.
- Cobertura ambulatoria: Es el porcentaje que financiará tu Isapre cuando cuando te atiendas en alguna clínica o hospital por menos de 4 horas.
Los planes complementarios siguen la siguiente forma:
|
Prestación |
Porcentaje |
Tope |
|
Consulta Médica |
70% |
0,6 UF |
Suponiendo que asistas a una consulta al dermatólogo por $40.000 pesos, y considerando el porcentaje de 70% de cobertura, la Isapre deberá reembolsar 28.000 pesos. Sin embargo, al aplicar un tope 0,6 UF, el reembolso en definitiva será de 16.560 pesos (valor de 0,6 UF a diciembre del 2019).
El plan complementario puede incluir limitaciones y preferencias con los establecimientos donde se pueden realizar las atenciones médicas. En ese sentido, los planes se clasifican en:
- a) Plan libre elección: Es aquél en que la elección del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención de la Isapre.
- b) Plan cerrado: Es aquél que la Isapre limita la atención de salud solo a determinados prestadores individualizados en el plan.
- c) Plan con prestadores preferentes: Es aquél que combina ambos sistemas, existiendo modalidad de libre elección del establecimiento de salud en que se realizará la atención médica, pero ciertos prestadores, determinados previamente en el plan, atenderán con mayores beneficios que otros.
Es de los componentes que mayor detenimiento requieren al momento de contratar tu plan de salud, ya que acá puedes, si un plan se acomoda a tus necesidades y a la de tu grupo familiar.
La Declaración de Salud:
Es un cuestionario en que la persona que quiere afiliarse a la isapre y sus beneficiarios y beneficiarias exponen su estado de salud, en especial las enfermedades preexistentes.
Informar enfermedades preexistentes – es decir, aquellas diagnosticadas por un médico previo al ingreso a una Isapre – provoca el riesgo de que, al ser conocidas por la Isapre y dependiendo de la gravedad de la enfermedad, puede provocar el rechazo a la afiliación o su la aceptación con un período de 18 meses sin cobertura para el tratamiento de dicha enfermedad.
En este componente, las Isapres acostumbran a incorporar un poder que las autorizará a solicitar información médica a diversos organismos para acreditar el estado de salud declarado.
En síntesis, las enfermedades preexistentes son el factor de discriminación en la contratación de planes de salud y, por tanto, lamentablemente, su diagnóstico deja en una situación desfavorable al solicitante. Ahora bien, las preexistencia son el único factor para discriminar, por tanto, Isapres “no podrán excluir de la posibilidad de solicitar la afiliación, a priori, a ningún grupo de personas, basadas en consideraciones tales como el sexo, edad, condición de salud, condición laboral, etnia, preferencia sexual u otras de los futuros cotizantes y/o sus beneficiarios.” (Circular IF/ N° 160 de la Superintendencia de Salud).
El FUN:
Es el Formulario usado por las Isapres para notificar a tu empleador cambios del precio en tu plan de salud, a modo de que empiece a descontar de las liquidaciones de sueldo el nuevo valor aplicable.
Ante las alzas del valor de tu plan, siempre está la posibilidad de defender el valor anterior de tu plan. Para ello, debes recurrir a abogados para que en tu representación presenten recurso de protección dentro de los 60 días siguientes a la notificación (Servicio que es otorgado por Defensoría Salud, a costo 0 para el afiliado, llenando el siguiente formulario).
Las Isapres tienen la obligación de llevar registro de los FUN, por tanto, si necesitas conocer algún valor o condición pactado anteriormente, recurrir al FUN de aquella época te será de gran utilidad.
La CAEC o Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas:
Es un beneficio adicional a los afiliados a ciertas Isapres (*) que cubre todos los gastos de una enfermedad costosa, siempre que se atienda en un Hospital o Clínica que tenga convenio con tu Isapre y una vez que se complete el deducible anual. Para que se active la CAEC, la persona afiliada o beneficiaria debe realizar ciertos trámites ante su Isapre. Para mayor información sobre la CAEC ingrese aquí.